Preinscríbase para su visita
Preinscríbase para su visita
¿Por qué esperar en la fila cuando puede preinscribirse en línea? Centro Médico Regional de San Ramón le permite preinscribirse para admisiones hospitalarias, así como procedimientos médicos, radiografías, pruebas de laboratorio y obstetricia. Regístrese hasta seis meses, y hasta 48 horas, antes de su admisión.Descargo de responsabilidad de preinscripción
Esto es solo para el registro previo de pacientes que no son de emergencia. Envíe esta preinscripción en línea al menos 48 horas antes de su registro en el hospital para garantizar un proceso oportuno. Si elige utilizar nuestro registro previo , comprenda que lo hace por su propia elección y riesgo. Cualquier información que envíe a través del formulario de preinscripción es confidencial y solo se comparte con terceros como se describe en nuestra Política de privacidad.Si elige enviar electrónicamente un formulario de preinscripción completo o cualquier otra información a Centro Médico Regional de San Ramón a través de este sitio web, acepta que lo hace bajo su propia elección y riesgo, y que asume todos los requisitos de responsabilidad por cualquier responsabilidad derivada de dicho envío electrónico y de cualquier error u omisión en los datos que proporcione. Usted acepta liberar y mantener a Centro Médico Regional de San Ramón y sus afiliados (incluidos sus directores, funcionarios, empleados, accionistas, agentes y representantes) de toda responsabilidad o causa de acción que surja de la interceptación, acceso o uso por parte de un tercero de cualquier información enviada electrónicamente por usted a través de este sitio web y de cualquier error u omisiones en los datos que proporciona. Además, el suministro de cualquier información a Centro Médico Regional de San Ramón por su parte a través de este sitio web, incluido un formulario de preinscripción completado, no crea ni constituye ninguna relación entre usted y Centro Médico Regional de San Ramón, sus afiliados o cualquiera de los médicos de su personal, a los que se les puede otorgar cualquier privilegio.
Los campos marcados con un asterisco (*) son obligatorios.
Paso Actual:
1 -
Información del Paciente
Formato de fecha: MM/DD/AAAA
Formato de SSN: 999-99-9999
Formato de teléfono: XXX-XXX-XXXX
Formato de teléfono: XXX-XXX-XXXX
Formato de teléfono: XXX-XXX-XXXX
Sección de Contacto de Emergencia
Marque esta casilla si no tiene un contacto secundario, o complete todos los campos de contacto secundario a continuación.
Información del Contacto Secundario
Por favor complete todos los campos a continuación, o marque "Sin Contacto Secundario" arriba.
Si hay una responsabilidad financiera (por ejemplo, copago, deducible, etc.) ¿cuál es su método de pago preferido?
Imprimir para sus Registros
Enviar por Correo para sus Registros
Información del Paciente
-
Nombre de la Ubicación:
-
Nombre del Paciente:
-
Inicial del Segundo Nombre del Paciente:
-
Nombre de Soltera del Paciente:
-
Apellido del Paciente:
-
Birth Outside of US:
-
State of Birth:
-
Country of Birth:
-
Patient Date of Birth:
-
Patient SSN:XXX-XX-XXXX
-
Ethnicity:
-
Preferred Language:
-
Religious Preference:
-
Gender:
-
Marital Status:
-
Race:
-
Patient Address:
-
Patient City:
-
Patient Outside of US:
-
Patient State:
-
Patient Country:
-
Patient Zip Code:
-
Patient Telephone Number:
-
Patient Cell Phone Number:
-
Patient Email Address:
-
Best Way to Contact You:
-
Best Time to Contact You:
Información de Empleo
-
Employment Status:
-
Employer Name:
-
Employer City:
-
Employer State:
-
Employer Zip:
-
Employer Phone:
Información Médica
-
Returning Patient:
-
Are You Pregnant:
-
Are You Surrogate:
-
Date of Last Menstrual Cycle:
-
Primary Care Physician/Family Doctor:
-
Admitting/Ordering Physician Name:
-
Expected Admission Date:
-
Type of Procedure/Test:
Información de la Parte Responsable
-
Guarantor Same as Patient:
-
Guarantor First Name:
-
Guarantor Last Name:
-
Guarantor Relationship:
-
Guarantor SSN:XXX-XX-XXXX
-
Guarantor Address:
-
Guarantor City:
-
Guarantor State:
-
Guarantor Country:
-
Guarantor Outside of US:
-
Guarantor Zip Code:
-
Guarantor Telephone Number:
-
Guarantor Employment Status:
-
Guarantor Employer Name:
Información del Contacto de Emergencia
-
Nombre del Contacto *:
-
Relationship:
-
TelephoneNumber:
-
Nombre del Contacto Secundario *:
-
Secondary Contact Relationship:
-
Secondary Contact Telephone Number:
Información del Seguro
-
Are You Insured:
-
Primary Insurance Company:
-
Primary Insurance Policy Number:
-
Nombre del Grupo del Seguro Primario:
-
Número de Teléfono de la Compañía de Seguros:
-
Has Secondary Insurance:
-
Secondary Insurance Company:
-
Secondary Insurance Policy Number:
-
Secondary Insurance Group Number:
-
Secondary Insurance Phone Number:
-
Payment Method:
Seguro Primario
Seguro Secundario